手続き・持ち物・費用 | ご利用案内 | 河野臨牀医学研究所附属品川リハビリテーション病院

入院までの流れ

1	照会元医療機関（電話・FAXでのやりとり）
2	品川リハビリテーション病院医事課（院内判定会）
3	紹介元医療機関
4	患者様・ご家族面談（病状確認・施設見学など）
5	入院

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入院手続き

1階入退院受付にて手続きをお願いいたします。

お手続きいただくもの

健康保険にてご入院の方
健康保険証・医療券
入院申込書及び誓約書
入院保証金5万円
特別療養環境室（差額ベッド）利用申込書	個室、差額ベッドをご利用の方のみ
入院保証金とは別に保証金10万円	個室をご利用の方のみ
病衣、紙おむつレンタル	（株）サンメディカルサービスと契約になります。ご希望の方はご利用ください。
退院証明書	3ヶ月以内に他医療機関へご入院のある方はご提示ください。お持ちでない方はその旨をお伝えください。

労災・自賠責・自費保険にてご入院の方
労災指定様式	※労災保険の方のみ ※労災・自賠責保険の方も健康保険のご提示をお願いします
入院申込書及び誓約書
特別療養環境室（差額ベッド）利用申込書	個室、差額ベッドをご利用の方のみ
入院保証金とは別に保証金10万円	個室をご利用の方のみ
病衣、紙おむつレンタル	（株）サンメディカルサービスと契約となります。ご希望の方はご利用ください。

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持ち物

健康保険証・その他医療券（生活保護など）
入院申込書及び誓約書
入院保証金
ご印鑑

診察券
処方されているお薬
お薬手帳（お持ちの方のみ）
退院証明書（3ヶ月以内に他医療機関からの入院歴がある方のみ）

日用品・身の回りの品（寝巻のレンタルを御利用の方は赤字の物は不要となります）

下着類
靴下
リハビリ用運動靴
コップ（プラスチック）
ガウン等上着
ティッシュペーパー
電気ひげそり

ねまき
箸・スプーン
洗面用具（歯磨き用品・くし・タオル・バスタオル）
入浴用ナイロンタオル
洗濯物入れ用ビニール袋
食事用エプロン（必要な方のみ）
義歯・義歯ケース

持ち物には必ず、はっきりとお名前のご記入をお願いいたします。

おむつはお部屋のスペースの関係もありますので、病院指定の物をご使用いただきたいと思います

シャンプー、ボディシャンプーは病院に備付けの物を使用します。

ハサミ・カッター等刃物類、酒等のアルコール類（ノンアルコール飲料を含む）、たばこ（電子たばこ等を含む）、ライターの持込を禁止しています。

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入院費用

当院は療養病棟入院基本料を算定しています。
差額病室をご利用の方は、下記の室料差額が必要となります。尚、利用料金は、保険適用外で自己負担となります。

　　　　　　　　　　※室料差額　１床当り／１日当り（消費税込）　　　　　　　　　　　　令和元年１０月１日

階	病室	差額室料	設備
５階	５０６	１６,５００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・インターネット・ＴＶ
	５０７	１６,５００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・インターネット・ＴＶ
	５０８	１６,５００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・インターネット・ＴＶ
	５０９	１６,５００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・インターネット・ＴＶ
	５１４	１６,５００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・インターネット・ＴＶ
	５１５	１６,５００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・インターネット・ＴＶ
	５１０	２２,２００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・シャワー・インターネット・ＴＶ
	５１１	２２,２００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・シャワー・インターネット・ＴＶ
	５１２	２２,２００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・シャワー・インターネット・ＴＶ
	５１３	２２,２００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・シャワー・インターネット・ＴＶ
６階	６０６	１６,５００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・インターネット・ＴＶ
	６０７	１６,５００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・インターネット・ＴＶ
	６０８	１６,５００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・シャワー・インターネット・ＴＶ
	６０９	１６,５００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・インターネット・ＴＶ
	６１４	１６,５００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・インターネット・ＴＶ
	６１５	１６,５００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・インターネット・ＴＶ
	６１０	２２,２００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・シャワー・インターネット・ＴＶ
	６１１	２２,２００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・シャワー・インターネット・ＴＶ
	６１２	２２,２００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・シャワー・インターネット・ＴＶ
	６１３	２２,２００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・シャワー・インターネット・ＴＶ
７階	７０６	１６,５００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・インターネット・ＴＶ
	７０７	１６,５００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・インターネット・ＴＶ
	７０８	１６,５００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・インターネット・ＴＶ
	７０９	１６,５００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・インターネット・ＴＶ
	７１４	１６,５００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・インターネット・ＴＶ
	７１５	１６,５００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・インターネット・ＴＶ
	７１０	２２,２００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・シャワー・インターネット・ＴＶ
	７１１	２２,２００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・シャワー・インターネット・ＴＶ
	７１２	２２,２００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・シャワー・インターネット・ＴＶ
	７１３	２２,２００円	冷蔵庫・トイレ・洗面台・シャワー・インターネット・ＴＶ

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ご請求・お支払期限

当院では、定期請求として入院日から月末で締め、翌月10日頃に請求書（月1回）を発行します。
お手元に請求書が届いてから1週間以内に1階会計窓口にお支払ください。

お支払方法

窓口

1階受付にて9:00～20:00（現金の場合）、9:00〜16:00（カードご利用の場合）
※請求書をお持ちください。

銀行振込

みずほ銀行五反田支店普通No4139608　公益財団法人河野臨牀医学研究所ザイ）コウノリンショウイガクケンキュショ
※振込用紙には必ず患者様名をご記入ください。
※振込手数料はご負担いただいくようお願い申し上げます。

領収書の再発行はできませんので大切に保管して下さい。

退院手続き

医師の許可を得て退院される方は、退院清算書と保証金預り証・ご印鑑をお持ちになり1階会計受付でお支払い願います。

当院では、お支払の際、右記のクレジットカードをご使用頂けます。ご利用ください。